En las últimas semanas ha vuelto a ser noticia el baremo de daños sanitarios: en concreto, el anuncio del Ministerio de Sanidad de que será aprobado antes del fin de la legislatura, la promesa de que tendrá rango de ley y la primera reunión del Comité (http://www.gacetamedica.com/politica/sanidad-pone-en-marcha-un-comite-para-la-elaboracion-del-baremo-sanitario-DE1152234). La necesidad de este baremo específico no es desconocida. Y mucho menos nueva. Hasta el momento se viene utilizando el baremo de indemnizaciones por accidentes de circulación para valorar los daños producidos por posibles errores médicos en la práctica clínica. Sin embargo, en muchas ocasiones es difícil establecer analogías entre los supuestos de una y otra área y, por lo tanto, surgen dificultades importantes para llegar a una valoración adecuada y que responda a criterios objetivos.

El director médico de Promede, Luis Bernaldo de Quirós, considera que “valorar los daños sanitarios como accidentes de tráfico es irreal, si partimos de la premisa de que ni el médico es un automóvil ni atropella a un paciente que va por la calle. Cuando un médico comete un error, lo hace intentando beneficiar a un enfermo que, naturalmente, no está sano cuando ha solicitado ayuda médica”. Se trata de situaciones tan distintas que no pueden ser evaluadas dentro de los mismos cánones.

Desde la Asociación Española de Derecho Sanitario (www.aeds.org) se viene reclamando desde hace años la existencia de este baremo que aportaría “sentido común a las actuaciones y facilitaría además los acuerdos extrajudiciales entre los afectados, beneficiándose así ambas partes y ayudando a desjudicializar el sector”, asegura Luis Bernaldo de Quirós. Por otra parte, también sería útil para las aseguradoras, porque contar con unas normas de actuación en supuestos conocidos les permitiría fijar las provisiones por siniestro en cada ejercicio.

En definitiva, los avances a los que estamos asistiendo estos días son motivo de esperanza. Ahora solo queda esperar que no existan nuevos retrasos y que los procedimientos transcurran a buen ritmo para disponer cuanto antes del tan traído y llevado baremo sanitario, que garantice la seguridad jurídica y establezca criterios de igualdad basados en aspectos técnicos y científicos.

Hoy en nuestro blog hablamos con Natalia Arlandis, que es la responsable del “Defensor del Asegurado” en Unión Madrileña. Ya hemos hablado en post anteriores de la regulación de esta figura en España y del desconocimiento que existe en ocasiones por parte del propio cliente. Esta compañía decidió hace ya más de 10 años externalizar este servicio que ofrece a sus clientes, en aras de una mayor transparencia y confianza de cara a sus clientes. En esta entrevista le preguntamos sobre su experiencia.

Después de trece años de experiencia con un “Defensor del asegurado” fuera de la propia Compañía, ¿cuál ha sido la experiencia?
Positiva, la objetividad e imparcialidad en las resoluciones de las reclamaciones nos aporta además una visión para analizar y resolver otros casos de similares características para evitar así que nuestros asegurados se pongan en contacto con el Defensor del Asegurado.

¿Qué motivó la decisión de contar con servicios especializados externos a la Compañía?
Contar con una empresa externa aporta objetividad a la hora de resolver las reclamaciones planteadas por los asegurados. Es importante, no obstante, tener en cuenta que hay una primera vía para resolución de problemas cuando el asegurado no está conforme con los servicios, que es recurrir ante el departamento de atención al cliente. Muchas de las reclamaciones se resuelven directamente en dicho departamento.

¿Cree que el paciente/cliente de hoy está suficientemente informado sobre cuáles son sus derechos en los seguros de salud?
Sí, cada vez está más informado.

¿Cuáles son los principales problemas que llegan al defensor del asegurado?
Los relacionados con la denegación de coberturas no cubiertas en la modalidad de póliza contratada.

¿Cree que esta figura ayuda realmente a llegar a soluciones más rápidas y beneficiosas para todas las partes que el recurrir a otras alternativas?
Sí. El análisis que hacen de los casos es exhaustivo y objetivo, eso genera un ambiente de credibilidad que para nuestros asegurados y compañía es importante.

Mucho se oye hablar del defensor del paciente…y algo menos del defensor del asegurado, una figura a veces desconocida por las personas que tienen suscrito un seguro de salud y cuya existencia, sin embargo, está regulada. Hoy hablamos con Ofelia De Lorenzo y Aparici, responsable del Área Contenciosa en el despacho De Lorenzo Abogados, sobre esta figura que las compañías, en el ramo de salud, tienen la obligación de poner a disposición de sus clientes.

1. Legalmente, ¿cómo se articula la existencia de esta figura?

La Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de medidas de reforma del sistema financiero, adopta en su capítulo V una serie de medidas protectoras de los clientes de servicios financieros.
Se establece la obligación para las entidades financieras, de atender y resolver las quejas y reclamaciones que sus clientes puedan presentar, relacionadas con sus intereses y derechos legalmente reconocidos.

A estos efectos, las entidades de crédito, empresas de servicios de inversión y entidades aseguradoras deberán contar con un departamento o servicio de atención al cliente.
Además podrán designar un defensor del cliente, a quien corresponderá atender y resolver los tipos de reclamaciones que determine en cada caso su reglamento de funcionamiento, y que habrá de ser una entidad o experto independiente.

En concreto, la ORDEN ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras, tiene por objeto regular los requisitos y procedimientos que deben cumplir los departamentos y servicios de atención al cliente así como el defensor del cliente de, entre otras, las entidades aseguradoras.

2. Aparte de la obligatoriedad de contar con esa figura, ¿la normativa incluye algunas otras recomendaciones al respecto?

Efectivamente la norma establece los requisitos que debe cumplir el titular del departamento o servicio de atención al cliente y del defensor del cliente.

Concretamente la norma establece que deberán ser personas con honorabilidad comercial y profesional, y con conocimiento y experiencia adecuados para ejercer sus funciones.

Se entiende que concurre honorabilidad comercial y profesional en quienes hayan venido observando una trayectoria personal de respeto a las leyes mercantiles u otras que regulan la actividad económica y la vida de los negocios, así como las buenas prácticas comerciales y financieras.

Igualmente que posean conocimientos y experiencia adecuados a los efectos previstos en la Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, quienes hayan desempeñado funciones relacionadas con la actividad financiera propia de la entidad o entidades de que se trate.

3. ¿Qué garantías tendría para el paciente/cliente que este servicio sea gestionado de forma externa a la Compañía?

El artículo 7 de la citada Orden establece que el defensor del cliente actuará con independencia respecto de la entidad y con total autonomía en cuanto a los criterios y directrices a aplicar en el ejercicio de sus funciones.

Además el defensor del cliente debe tratarse de una persona o entidad de reconocido prestigio en el ámbito jurídico, económico o financiero, ajena a la organización de la entidad o entidades a que presta sus servicios.

Parece notorio que externalizar el servicio a una compañía como PROMEDE cumpliría sobradamente con los requisitos anteriormente reseñados, sin perjuicio de otorgar la independencia requerida por la citada Orden.

4. ¿Qué ventajas ofrece este servicio frente a otras instancias para reclamar?

Las compañías consideran que los servicios del defensor del asegurado ofrecen numerosas ventajas frente a otras instancias de reclamación, ya que aparte de la gratuidad, aporta una mayor rapidez y eficacia al tratarse de un especialista. Además, aunque sus decisiones son vinculantes para la aseguradora, dentro de ciertos límites, no lo son para el cliente, que siempre podrá plantear su caso ante otras instancias como el Servicio de Consultas y Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones o, en último caso, ante los tribunales de justicia. La actividad aseguradora junto con la mejor atención de los asegurados hace necesaria la existencia de un defensor del cliente en todas las entidades.