Cualquier usuario puede presentar una reclamación y/o queja siempre que considere que una decisión adoptada por su Compañía no respeta los derechos que le corresponden según el clausulado de su póliza.

Asimismo, podrá interponer reclamación y/o queja cuando una decisión formal le deniegue al asegurado algo que a su juicio le corresponde, o cuando haya una inactividad por parte de la Compañía que lesione los derechos del cliente.

El primer paso es presentar la reclamación y/o queja por escrito y enviarla por cualquier medio que permita obtener un comprobante de la presentación, a la dirección que facilite la compañía aseguradora para tal fin.

En el citado documento, además de los datos personales del interesado, debe figurar el motivo de la reclamación, especificando el pronunciamiento, el departamento en qué se ha presentado, y adjuntar todos los documentos en los que se fundamenta dicha reclamación. Además, es preciso hacer referencia a que la cuestión objeto de litigio no puede estar siendo gestionada por otra vía (administrativa, arbitral o judicial).

Desde Promede, entidad comprometida con la figura del Defensor del asegurado, se lleva a cabo un contacto directo con el asegurado desde el momento en que la reclamación y/o queja llega al servicio encargado de la gestión, con el fin de hacerle partícipe del inicio de los trámites para lograr una respuesta satisfactoria o no al problema del asegurado.

En el plazo establecido al efecto, PROMEDE comunica directamente la resolución al asegurado. Destacando en este sentido, que ésta resolución sí que es vinculante para la Compañía, es decir, está obligada a asumir la resolución derivada de la actuación del Defensor del Asegurado.

En el caso de que la resolución de la reclamación y/o queja no resulte satisfactoria para el asegurado, éste podrá recurrir ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Este organismo dispone de una entidad denominada “Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe de Planes de Pensiones”, cuya misión es ayudar a los usuarios en sus conflictos con aseguradoras y entidades financieras, y viene avalada por el Real Decreto 303/204 de 20 de febrero relativo al Reglamento de los comisionados para la defensa del cliente de servicios financieros.

La función principal de esta figura es asesorar al usuario durante el proceso de reclamación y tramitar quejas, reclamaciones y consultas pertinentes, con el fin de que éstas lleguen a los responsables de las aseguradoras, además de velar por sus derechos.

El comisionado tendrá un plazo de seis meses para contestar pero su respuesta no es vinculante, de tal forma que la aseguradora no tiene la obligación de cumplir con el dictamen, por lo que si el cliente no está conforme con la decisión deberá acudir al arbitraje o en último término a la vía judicial.

Hoy en nuestro blog queremos hablaros del “Máster en Valoración de Daño Corporal, Pericia Médica y Resolución Extrajudicial de Conflictos de Responsabilidad Sanitaria”, un título propio que, por primera vez, aúna en un mismo programa de carácter transversal estas tres áreas que componen el objetivo de la pericia sanitaria. Como sabéis, cada vez existen más dificultades para la realización de estudios específicos sobre las cuestiones que afectan a la responsabilidad profesional; además la complejidad de la medicina y la necesidad de adecuación al nuevo Baremo de valoración de daño corporal hacen necesaria una formación específica que permita llevar a cabo valoraciones bien fundamentadas. Por otra parte, existe un déficit de profesionales formados en esta área y se estima que es necesario que exista un 35% más de expertos en pericia médica. Por eso en PROMEDE, junto con la Profesionales de la Medicina y el la Asociación Española de Derecho Sanitario (AEDS) y la Sociedad Española de Valoración de Daño Corporal hemos decidido poner en marcha este máster para incorporar a la práctica fórmulas alternativas a la esfera judicial para llegar a acuerdos puesto que ayuda a ahorrar tiempo y costes a la resolución de los conflictos sanitarios.

Este máster, dirigido a graduados en Medicina, Odontología, Psicología u otros titulados universitarios relacionados con el mundo de la salud será presencial, y tendrá una duración anual. Su programa está dividido en 4 módulos teórico-prácticos donde se engloban contenidos como el acervo legislativo sanitario, el estudio de la Valoración de Daño Corporal, un tercer bloque, sobre pericia médica y un cuarto módulo, referido a la resolución extrajudicial de conflictos de responsabilidad sanitaria. La formación se complementará con talleres prácticos y un trabajo de fin de máster para favorecer el flujo de información, conocimientos y preguntas entre profesores y alumnos, con el fin de efectuar una capacitación completa. Para Juan Abarca, presidente y fundador de PROMEDE, “este máster permitirá adquieran destreza para realizar informes periciales, tengan conocimientos sobre la valoración de las secuelas y aprendan técnicas para negociar y resolver los conflictos antes de llegar a los tribunales”.

El plazo está abierto hasta el 20 de octubre. Os dejamos el enlace al programa: https://bit.ly/2LdgssW

Recientemente la Academia Internacional de Medicina Legal ha publicado una guía de buenas prácticas en la que recomienda formación complementaria en Medicina Legal y/o Evaluadora para emitir dictámenes médico periciales. Hace unos días se celebró en Galicia la III Jornada de Valoración de Daño Corporal que, en esta ocasión, centró su interés en la aplicación del Baremo de la Ley 35/2015 y el esperado Baremo Sanitario. Uno de los objetivos principales de estas jornadas que cuentan con la presencia de juristas es la de concienciar de la necesidad de formación cualificada para poder emitir opiniones médico-legales. Tanto la Ley 35/2015 como el futuro baremo sanitario son una muestra de esta creciente complejidad de los sistemas de valoración médico-legal.

De hecho, la nueva Ley 35/2015 introduce múltiples conceptos jurídicos indeterminados que deben ser valorados de acuerdo con criterios médicos, por lo que será necesario ir desarrollándolos conjuntamente. El doctor Carlos Represas Vázquez, director Territorial de PROMEDE, considera que “esta ley es mucho más completa y valora adecuadamente conceptos no recogidos explícitamente en los anteriores modelos de valoración. Sin embargo también es más compleja y exige un profundo conocimiento de la misma para una adecuada valoración médico legal”.

Otro de los temas abordados durante la sesión fue la necesidad de que exista un baremo sanitario. “Se puede decir que existen opiniones polarizadas en relación con la necesidad de la existencia de baremos, pero lo cierto es que la introducción de baremos como elementos armonizadores es un camino sin retorno. Lo importante es debatir acerca de su contenido, de los conceptos a valorar, de hasta dónde debe ser interpretable, etc.” explica Carlos Represas.

El trabajo en formación es una muestra de esta necesidad de actualización médico legal continuada, algo que sin duda debería ser exigible como garantía de calidad en cualquier actuación pericial.