Mucho se oye hablar del defensor del paciente…y algo menos del defensor del asegurado, una figura a veces desconocida por las personas que tienen suscrito un seguro de salud y cuya existencia, sin embargo, está regulada. Hoy hablamos con Ofelia De Lorenzo y Aparici, responsable del Área Contenciosa en el despacho De Lorenzo Abogados, sobre esta figura que las compañías, en el ramo de salud, tienen la obligación de poner a disposición de sus clientes.
1. Legalmente, ¿cómo se articula la existencia de esta figura?
La Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de medidas de reforma del sistema financiero, adopta en su capítulo V una serie de medidas protectoras de los clientes de servicios financieros.
Se establece la obligación para las entidades financieras, de atender y resolver las quejas y reclamaciones que sus clientes puedan presentar, relacionadas con sus intereses y derechos legalmente reconocidos.
A estos efectos, las entidades de crédito, empresas de servicios de inversión y entidades aseguradoras deberán contar con un departamento o servicio de atención al cliente.
Además podrán designar un defensor del cliente, a quien corresponderá atender y resolver los tipos de reclamaciones que determine en cada caso su reglamento de funcionamiento, y que habrá de ser una entidad o experto independiente.
En concreto, la ORDEN ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras, tiene por objeto regular los requisitos y procedimientos que deben cumplir los departamentos y servicios de atención al cliente así como el defensor del cliente de, entre otras, las entidades aseguradoras.
2. Aparte de la obligatoriedad de contar con esa figura, ¿la normativa incluye algunas otras recomendaciones al respecto?
Efectivamente la norma establece los requisitos que debe cumplir el titular del departamento o servicio de atención al cliente y del defensor del cliente.
Concretamente la norma establece que deberán ser personas con honorabilidad comercial y profesional, y con conocimiento y experiencia adecuados para ejercer sus funciones.
Se entiende que concurre honorabilidad comercial y profesional en quienes hayan venido observando una trayectoria personal de respeto a las leyes mercantiles u otras que regulan la actividad económica y la vida de los negocios, así como las buenas prácticas comerciales y financieras.
Igualmente que posean conocimientos y experiencia adecuados a los efectos previstos en la Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, quienes hayan desempeñado funciones relacionadas con la actividad financiera propia de la entidad o entidades de que se trate.
3. ¿Qué garantías tendría para el paciente/cliente que este servicio sea gestionado de forma externa a la Compañía?
El artículo 7 de la citada Orden establece que el defensor del cliente actuará con independencia respecto de la entidad y con total autonomía en cuanto a los criterios y directrices a aplicar en el ejercicio de sus funciones.
Además el defensor del cliente debe tratarse de una persona o entidad de reconocido prestigio en el ámbito jurídico, económico o financiero, ajena a la organización de la entidad o entidades a que presta sus servicios.
Parece notorio que externalizar el servicio a una compañía como PROMEDE cumpliría sobradamente con los requisitos anteriormente reseñados, sin perjuicio de otorgar la independencia requerida por la citada Orden.
4. ¿Qué ventajas ofrece este servicio frente a otras instancias para reclamar?
Las compañías consideran que los servicios del defensor del asegurado ofrecen numerosas ventajas frente a otras instancias de reclamación, ya que aparte de la gratuidad, aporta una mayor rapidez y eficacia al tratarse de un especialista. Además, aunque sus decisiones son vinculantes para la aseguradora, dentro de ciertos límites, no lo son para el cliente, que siempre podrá plantear su caso ante otras instancias como el Servicio de Consultas y Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones o, en último caso, ante los tribunales de justicia. La actividad aseguradora junto con la mejor atención de los asegurados hace necesaria la existencia de un defensor del cliente en todas las entidades.
