Tanto la Ley 44/2002, de 22 de noviembre, de medidas de reforma del sistema financiero (capítulo V) como la Orden ECO/734/2004, del 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y el defensor del cliente de las entidades financieras, establecen la obligatoriedad para las compañías de seguros de crear un servicio de atención al asegurado propio y de manera voluntaria.
En este sentido, atendiendo a cuestiones de imagen, independencia y objetividad frente a los asegurados, aconseja y regula el establecimiento de la figura del Defensor del Asegurado externo a la compañía.
Por Defensor del Asegurado, para una empresa de seguros dedicada al ramo de salud, se entiende al órgano que se encarga de recibir, estudiar y dar respuesta a las quejas, sugerencias y reclamaciones que presenten los clientes sobre determinados aspectos del contenido, la aplicación y los efectos del contrato de seguro que tienen suscrito.
En virtud de la naturaleza de las reclamaciones se pueden entender dos tipos:
Reclamaciones de naturaleza administrativa, son las que tienen relación con
- La interpretación de las condiciones particulares y/ó generales del contrato del seguro.
- La aplicación de exclusiones de la cobertura de la póliza contratada.
Reclamaciones de naturaleza médica, tienen relación con
- Los efectos de los servicios prestados (complicaciones médicas, valoración de secuelas producidas, cálculo de las cuantías de indemnizaciones, etc.).
Principios de actuación.
La gestión que pretende PROMEDE en este campo se basa en tres principios fundamentales:
- El tratamiento personalizado de las reclamaciones por medio del análisis técnico y objetivo por profesionales (médicos y abogados) especializados independientes.
- La rapidez en la resolución de las reclamaciones que se establece en 20 días para las administrativas y 30 días para las reclamaciones médicas.
- La promoción de la Mediación, como medio para la resolución de las reclamaciones mediante:
- El análisis real de los hechos y los motivos.
- La valoración exacta de las consecuencias.
- La creación de un espacio de diálogo con la parte afectada, el cliente y la aseguradora, por parte de una entidad independiente y desinteresada en el resultado final. A estos efectos, Promede está inscrita como Institución de Mediación en el Registro de Mediadores del Ministerio de Justicia.
